Los Coseguros y las prestaciones de Salud en Santa Fe
contacto: claudia moreno - 14-07-2006 03:21:49 | Categoria: General
Por Mario Paganini*- Enfermedad? Una palabra para el diccionario de ayer. El último enfermo da una conferencia de prensa, acaban de desmontar pieza por pieza el último hospital. acaban de desmontar pieza por pieza el último hospital. Todo ha sido vencido, nos dice el altoparlante. Claude Lelouch, "Los unos y los otros” Recientemente el aumento de los co-seguros implementado por una obra social, motivó diversas opiniones sobre la conveniencia de este medio para incrementar los fondos que financian las prestaciones. No cuestionaré cantidades ni decisiones concretas sino que advertiré sobre algunas de sus funciones, tarea importante ya que refiere a las coberturas de las contingencias por enfermedades, males que desmintiendo a Lelouch, tienen la porfía de existir. Con la misma terquedad, porque en ella va la vida, es interminable el trabajo de vencerla apelando a múltiples aunque insuficientes medios.
En sociedades en las que las atenciones médicas (fuera de los servicios públicos) se compran y venden, su adquisición depende de los recursos de cada uno que, siendo desiguales por la diferente posición en el mercado de trabajo, posibilitan satisfacciones distintas. Cuando se conforma un colectivo para que todos sus integrantes (solidaridad horizontal) sean atendidos, será necesario encontrar un instrumento que tenga la virtud de eliminar esas desigualdades y equilibrar los padecimientos de distintas enfermedades. Esto significa que el consumo médico no está en función del ingreso, principio del que P. Rosanvallon deriva la independencia entre las prestaciones y los salarios ni a la suerte en la propia salud individual según A.Senn.
Como desde hace mucho se aprendió que para enfrentar sucesos graves o realizar grandes obras es necesario asociarse, se suman recursos adoptando la lógica del seguro (técnica actuarial) modificada por sus objetivos sociales (coactivo, prima no pagada totalmente por el asegurado, prestación no determinada por prima, eliminación de costos de transacción y por eso generalmente públicos, etc.). De esa manera, la suma de recursos y la desvinculación entre prestaciones e ingresos, además de las virtudes de todo seguro (mayor oportunidad, eficacia y eficiencia en el empleo del dinero recaudado) evita las diferencias por desiguales posiciones económicas. Pero se presenta un problema: por un lado generalmente se ignora la ocurrencia del siniestro y, por otro, los servicios médicos en este sistema no son onerosos. Como por estas características las demandas pueden ser exageradas o desordenadas, para contener abusos, reducir gastos y controlar la demanda, se establece el co-seguro (distinto al co-pago de las prestaciones). Su fin principal no es recaudar fondos, aunque también lo tenga, sino disciplinar, en el sentido de educación y no como represión, al paciente, si bien no siempre es responsabilidad del afiliado porque el médico es el que domina la situación del enfermo y decide profesionalmente las formas de las prestaciones.
Pero tiene críticas. Por supuesto que todo depende de la cuantía de los co-seguros, pero si todos los asegurados deben pagar, además del aporte obligatorio, un precio igual absoluto (10=10) o proporcional (10% = 10%), por las órdenes de atención, sin dudas que es una carga financiera perjudicial para las clases bajas y, por tanto, reafirma la desigualdad que se pretendía eliminar. Por esa razón en algunos países se los aplica en forma diferenciada o se los libera, sea por razones del paciente (jubilados, o pasivos cuyos ingresos no excedan de cierto monto, inválidos, no pudientes, etc.), o por las enfermedades, o por hospitalización e intervención, o por medicamentos (gratuitos para jubilados) o por profesionales (especialistas, etc.). Llegado a este punto, mentalidades perspicaces vieron que los co-seguros también podían, según algunos, ser utilizados para reparar aunque sea parcialmente, consecuencias indeseables de los seguros sociales y, para otros, fortalecer la igualdad. Esto porque las deducciones de los salarios por aportes personales son privaciones de consumo inmediato que no son equivalentes en los diferentes sueldos porque la misma cantidad o la igual proporción de quitas, tiene mayor peso en los ingresos bajos. Si los aportes no son progresivos, es decir, superior porcentaje en la medida de la jerarquía de los ingresos, ese mayor peso puede reequilibrarse con los co-seguros diferenciados (G.Sartori: “…la igualdad es un contra equilibrio de desigualdades…”). Y aún puede avanzarse más si se tiene en cuenta que a diferencia de los aportes obligatorios que eluden la decisión individual porque se descuentan antes de percibir los salarios, los co-seguros se pagan voluntariamente, lo que lleva a elegir entre la prestación médica y cualquier otro consumo del momento, disyuntiva que es más fuerte en los que perciben salarios bajos. Tal resultado, corre el riesgo de que estos asegurados, limitados por sus necesidades, aún contribuyendo con sus aportes al fondo común que es utilizado por los de ingresos altos y medios, no reciban los servicios de salud.
El tema es una compleja relación de variables que involucra a la composición poblacional, los ingresos, los precios del servicio, el análisis de la demanda, la prevención, etc.etc., que deben disponerse de acuerdo a criterios.
Es cierto, y ya lo dijimos, que los medios son siempre insuficientes, ingenuidad que no es ningún hallazgo porque vale para todos los deseos humanos. Por consiguiente, es una simpleza hacer de ello un principio para dificultar coberturas de necesidades básicas. Los recursos colectivos no lograrán la satisfacción total que reclama la salud para todos los integrantes del colectivo pero la cuestión no está en las equivalencias de columnas numéricas, que no son más que la manifestación de un estado de cuentas, sino en la distribución del dinero según juicios aceptados. En los seguros sociales el criterio impacta en las dos puntas del sistema (solidaridad vertical): a- la carga, b- la financiación de la prestación. Ambas tendrán que ser desiguales en algunas de la formas representantes de realidades distintas para conseguir la igualdad real.
* Consultor y coordinador de los observatorios de prestaciones económicas de la 0ISS (Organización Iberoamericana de seguridad social
Presidente del CIEPP (Centro interdisciplinario para el estudio de políticas públicas.
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